Срединная лапаротомия – достаточно сложная операция, требующая от специалиста наличия глубоких знаний по анатомии, а также навыков владения хирургическими инструментами. Кроме того, эта процедура требует определенной подготовки пациента.

Что собой представляет процедура?

Срединная лапаротомия, фото которой наглядно демонстрирует особенность проведения операции, представляет собой хирургическую манипуляцию, выполняемую через разрез на передней стенке брюшной полости. Способ разреза во многом зависит от объема хирургического вмешательства и области, где будет проводиться операция.

Кроме того, с помощью этой операции можно провести диагностику с целью выявления патологий, которые обнаружить другим способом невозможно.

Особенности операции

Срединную лапаротомию нужно проводить при соблюдении определенных принципов выполнения вмешательства:

• с минимальным уровнем травматичности;
• не задевая крупных кровеносных сосудов;
• минуя нервные окончания.

По окончании требуемых манипуляций ткани нужно зашить таким образом, чтобы шов не разошелся, не деформировались внутренние органы. Операция проводится при наличии различных травм и онкологических заболеваний.

Виды лапаротомии

В хирургической практике применяются самые различные виды операции, а именно:

• срединная лапаротомия;
• нижнесрединная лапаротомия;
• нижняя лапаротомия.

Зачастую применяется именно срединная операция. В таком случае разрез выполняется по средней линии живота.

Лапаротомия для проведения диагностики

Диагностическая лапаротомия применяется достаточно редко, в основном при повреждениях органов брюшной полости, острых хирургических заболеваниях, обнаружить которые невозможно при проведении других методов исследования. В основном этот метод диагностики применяется:

• при наличии травмы желудка, поджелудочной железы, почек;
• язвенной болезни;
• злокачественных опухолей;
• некроза;
• внутренней грыжи;
• перитонита.

Эта операция требует предварительной комплексной подготовки, во время которой специалисты заранее определяют ход проведения работы, оценивают существующие риски и принимают меры по их устранению. Продолжительность процедуры составляет не более 2 часов, а при сильном кровотечении не более 20-30 минут.

Показания для операции

Основными показаниями проведения срединной лапаротомии считаются такие:

• разрыв кисты яичника;
• трубное бесплодие;
• внематочная беременность;
• киста яичника;
• гнойное воспаление маточных труб или яичника;
• воспаление брюшины.

Кроме того, проблемой могут быть различного рода опухоли внутренних репродуктивных органов.

Правила проведения

Хирургические манипуляции имеют множество разновидностей, в зависимости от заболевания, которое является показанием для проведения операции, анатомических особенностей пациента, а также множества других факторов. Различают такие методики:

• продольную;
• косую;
• поперечную;
• угловую;
• смешанную.

Вне зависимости от вида разреза нужно соблюдать целый ряд правил при проведении операции. Важно правильное расположение больного на кушетке. Например, при проведении срединной лапаротомии больной должен лежать на спине. При верхнесрединной операции под поясницей должен быть расположен валик, чтобы немного приподнять оперируемую область. Важно при этом избегать травматизации нервных волокон.

Чтобы предотвратить инфицирование разреза, а также сильное кровотечение, края нужно обложить стерильными салфетками и тампонами. Для предупреждения образования спаек следует применять физраствор. После выполнения чревосечения хирург оценивает степень патологического процесса и его распространение, устраняется кровотечение и обследуются лимфоузлы.

Подготовка к процедуре

Подготовка к проведению операции не имеет практически никаких особенностей. У пациента производится забор крови на анализ:

• общий;
• биохимический;
• на сахар.

Кроме того, нужно определить группу крови и резус-фактор, сдать анализы крови и мочи на определение различных инфекций. В зависимости от причины проведения операции нужно изначально сделать ультразвуковое исследование больного органа. В связи с анатомическими особенностями протекания патологического процесса подбирается методика выполнения лапаротомии.

За сутки до операции нельзя кушать и пить много жидкости. В зависимости от группы крови и особенностей протекания заболевания реаниматолог подбирает вид наркоза. Если заболевание приобрело острую форму и требуется экстренное вмешательство, то подготовка минимизируется до двух часов.

Техника проведения операции

Техника срединной лапаротомии относится к продольной. Она может быть нижняя, верхняя или срединная. Нижняя срединная лапаротомия проводится не очень часто, только лишь в тех случаях, когда требуется обширный доступ к больному органу, а также в результате:

• неподвижной опухоли;
• ревизии брюшной полости;
• расширенного вмешательства на матке.

Разрез выполняется в нижней части живота, вертикально посередине, и дает возможность доступа к внутренним половым и другим органам, расположенным в этой области. При надобности разрез можно дополнительно провести вверх, минуя печень и пупок. Нижняя лапаротомия проводится перочинным скальпелем по направлению снизу вверх.

Разрез выполняется послойно, чтобы не травмировать кишечник и многие другие внутренние органы. Длина разреза определяется согласно предполагаемому хирургическому вмешательству, но он не должен быть слишком большим или маленьким. Края разреза раздвигаются специальными зажимами, затем проводится операция.

Поперечная лапаротомия имеет гораздо меньший послеоперационный период, чем продольная, так как она менее травматична для кишечника и шов будет менее заметен.

https://www.youtube.com/watch?v=ROb4Yds0JQ0

Верхняя срединная лапаротомия характеризуется тем, что выполняется вертикальный разрез в середине живота, только он начинается в межреберье и тянется вниз, но не доходит до пупка.

Этот вид операции имеет целый ряд преимуществ, так как обеспечивает наиболее быстрое проникновение к органам брюшной полости, расположенным в верхней ее части.

Это важно, если малейшее промедление будет стоить пациенту жизни, а также при обширных внутренних кровотечениях или повреждении сразу нескольких органов. При надобности разрез можно продлить вниз.

Средняя срединная лапаротомия имеет определенные недостатки. Например, при применении этой техники может очень сильно травмироваться верхний и нижний отдел мышечной ткани. При рубцевании мышечные волокна испытывают очень сильное натяжение, что грозит образованием грыжи. Кроме того, ткани очень долго заживают из-за значительной глубины шва и плохого кровоснабжения этой области.

Этапы операции

Изначально проводится рассечение кожи вместе с подкожной клетчаткой. После выполнения разреза рану нужно осушить и захватить специальными зажимами кровоточащие сосуды. При помощи салфеток хирург изолирует операционную рану от кожи.

После этого доктор проводит рассечение брюшины специальными ножницами. Края брюшной полости разводятся, и осматриваются внутренние органы с целью определения и устранения патологических процессов.

После проведения операции устанавливается дренаж, который фиксируется к коже шелковой нитью. Шов накладывается изначально на брюшину, а затем зашивают кожу.

После проведения лапаротомии живот тщательно обрабатывается антисептиком.

Послеоперационный период

После срединной лапаротомии пациент должен находиться под наблюдением врачей в стационаре на протяжении не менее недели. Так как эта операция полостная и достаточно сложная, то важно предупредить риск развития осложнений, в частности:

• внутренние кровотечения;
• инфицирование раны;
• нарушение функционирования внутренних органов.

В первые дни после проведения операции у пациентов могут наблюдаться сильные болезненные ощущения, поэтому применяются анальгетики в виде уколов. При повышении температуры могут быть назначены антибиотики.

Швы обычно снимают на седьмой день, но при медленном заживлении или в случае повторной операции этот период может быть продлен до двух недель. После выписки из стационара реабилитация проводится амбулаторно, но при этом нужно регулярно проходить обследование. Спорт после срединной лапаротомии противопоказан на протяжении нескольких месяцев. Особенно не рекомендуется делать нагрузки на мышцы живота и поднимать тяжести.

В процессе реабилитации стоит придерживаться здорового питания, не переедать, так как операция может отрицательно сказаться на функционировании кишечника. Все остальные противопоказания доктор определяет индивидуально для каждого пациента, в зависимости от первоначального заболевания.

Противопоказания и осложнения

Лапаротомия, которая выполняется в срочном порядке, не имеет совершенно никаких противопоказаний. Плановые операции обязательно требуют предварительного лечения воспалительных процессов, которые могут спровоцировать самые различные осложнения в послеоперационный период.

Лапаротомия может осложниться самыми различными патологическими состояниями, а именно:

• кровотечения в области проведения операции;
• нагноение раны;
• повреждение сосудов;
• повреждение рядом расположенных органов;
• образование спаек.

Так как существуют определенные противопоказания для проведения операции, можно подобрать альтернативные методы лечения.

Лапаротомия

Лапаратомия (видео проведения операций доступно в интернет-ресурсах) – это хирургическая манипуляция, выполняемая через разрез, производимый хирургом на передней брюшной стенке. Вариант разреза в данном случае будет зависеть от объема предстоящего оперативного вмешательства и области, где будет проводиться операция.

В одних случаях после лапаротомии открывается доступ к определенному патологическому процессу или органу, в других (диагностическая лапаротомия) – появляется возможность проведения ревизии органов брюшной полости с целью выявления патологий, которые выявить другими методами не представляется возможным. Лапароскопия и лапаротомия – широко применяются практически во всех клиниках. Сколько лапаротомия стоит, можно узнать, обратившись за консультацией в любое медицинское учреждение.

Виды лапаротомии

В медицине применяется:

• срединная лапаротомия;
• нижнесрединная лапаротомия;
• нижняя лапаротомия.

В большинстве случаев используется срединная лапаротомия. Разрез в данном случае выполняют по средней линии живота.

Лапаротомия (фото с поэтапным описание операции можно найти на сайтах клиник, где проводят подобного рода хирургические манипуляции).

Этапы проведения операции

• Рассечение кожи вместе с подкожной клетчаткой. Хирург проводит такое рассечение при помощи скальпеля. После выполнения разреза рану необходимо осушить и захватить специальными зажимами все кровоточащие сосуды. После того, как кровотечение остановлено, хирург при помощи салфеток изолирует операционную рану от кожи. Для окончательной остановки кровотечения сосуды перевязывают при помощи лигатур.
• Рассечение апоневроза. При помощи пинцетов берут брюшину в складку и рассекают ее ножницами. После того, как сделано небольшое отверстие, берутся зажимы для фиксации краев брюшины к краю боковых простыней. В некоторых случаях в брюшной полости скапливается большое количество крови или экссудата, под давлением проступающих наружу и загрязняющих операционную рану. Для устранения подобных загрязнений используют большое количество тампонов на корнцангах, либо электроотсос. Брюшину рассекают ножницами Купера вниз и вверх. В случаях, когда рассечению мешает кишечник, при помощи тупфера кишечные кольца отводятся.
• Проведение ревизии органов брюшной полости. После того, как хирург провел рассечение брюшины, он приступает к ревизии органов брюшной полости с целью выявления и устранения патологий.
• Новокаиновая блокада корня брыжейки. Проводится перед зашиванием раны.
• Установка дренажей. Хирург, в случае имеющихся показаний, может оставить резиновый дренаж в брюшной полости. Его фиксируют при помощи браншей зажима, протягивают через брюшную стенку наружу. Затем дренаж фиксируют к коже шелковой нитью. После этого хирург приступает к ушиванию операционной раны.
• Ушивание раны. Шов после лапаротомии вначале накладывают на брюшину, затем на апоневроз. Операцию завершают наложением узловых швов на кожу, используя шелковые нити. Живот после лапаротомии тщательно обрабатывается антисептиком.

Лапаротомия: послеоперационный период

После проведения операции пациент проводит в клинике еще несколько дней под наблюдением врача. Затем в течение двух недель пребывания дома необходимо придерживаться щадящего режима.

Боли после лапаротомии, которые в первое время будут возникать у пациентов, устраняют при помощи приема обезболивающих препаратов. К нормальному образу жизни пациент возвращается спустя 6 недель после того, как была проведена лапаротомия.

Удаление какого-либо органа в ходе проведения операции может потребовать более длительного реабилитационного периода.

Лапаротомия: отзывы

С отзывами пациентов, прошедших лапаротомию, можно ознакомиться на различных интернет-форумах. Получить консультацию специалистов и узнать о тонкостях проведения хирургического вмешательства можно, обратившись в любой медицинский центр.

Типичные гинекологические операции (стр. 1 из 5)

• ТИПИЧНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
• ДОСТУП К ОРГАНАМ МАЛОГО ТАЗА
• Хирургические вмешательства на женских половых органах осуществляют преимущественно двумя путями — трансабдоминальным или трансвагинальным.
• Методы хирургических доступов в гинекологии
• Нижнесрединная лапаротомия

Разрез выполняют по средней линии живота от верхнего края лонного сочленения до пупка. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают кверху, обходя пупок слева.

После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки лигируют или коагулируют кровоточащие сосуды. Апоневроз рассекают скальпелем или ножницами в продольном направлении, отступая влево от средней линии на 0,5—1 см. При этом обычно вскрывается передний листок влагалища левой прямой мышцы живота.

После отведения в сторону прямой мышцы и раздвигания пирамидальных мышц вскрывают поперечную фасцию и смещают предбрюшинную клетчатку, обнажая париетальную брюшину.

Брюшину вскрывают ближе к пупку, натягивая ее между двумя пинцетами. При этом важно не захватить пинцетом прилежащие петли кишечника и сальник. Затем, не забывая об опасности ранения мочевого пузыря, брюшину рассекают ножницами книзу на всю длину разреза, после чего брюшную полость отграничивают от мышц, клетчатки и кожи.

После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов малого таза и отграничение их от сальника и петель кишечника введенной в брюшную полость салфеткой (полотенцем), смоченной изотоническим раствором натрия хлорида.

По завершении операции вновь выполняют ревизию брюшной полости и послойно восстанавливают целость передней брюшной стенки. На разрез брюшины рассасывающимся шовным материалом накладывают непрерывный шов, начиная от верхнего угла.

Этим же или отдельными швами сопоставляют края правой и левой прямых мышц, при этом иглу не следует проводить глубоко под мышцы во избежание ранения нижней надчревной артерии.

Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами. Кожную рану зашивают отдельными швами или непрерывным внутрикожным швом.

Нижнесрединная лапаротомия благодаря технической простоте получила широкое распространение в неотложной гинекологии. Предпочтение этому доступу также следует отдавать в тех случаях, когда в ходе операции предполагаются технические сложности (наличие спаечного процесса, выполнение операции по поводу тубоовариального абсцесса или онкологического заболевания).

Лапаротомия по Пфанненштилю (поперечное надлобковое чревосечение)

Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают по надлобковой кожной складке на 2—3 см выше лонного сочленения, после чего выполняют тщательный гемостаз. Апоневроз надрезают скальпелем в поперечном направлении на 2 см справа и слева от белой линии и тупым путем отсепаровывают его от подлежащих прямых мышц.

Затем, наложив на края разрезов апоневроза зажимы Кохера, изогнутыми ножницами продлевают разрезы вправо и влево на всем протяжении кожной раны. По белой линии апоневроз отсекают только острым путем.

При отделении апоневроза от мышц живота особое внимание обращают на тщательный гемостаз, так как нераспознанное интраоперационно ранение нижней надчревной артерии или одной из ее ветвей может явиться причиной образования обширной подапоневротической гематомы в послеоперационном периоде.

Отведение левой прямой мышцы, вскрытие поперечной фасции, обнажение париетальной брюшины, вскрытие и отграничение брюшной полости выполняют так же, как и при нижнесрединном чревосечении.

Восстановление передней брюшной стенки до апоневроза выполняют так же, как и при срединном чревосечении. Зашивая разрез апоневроза, обязательно захватывают все четыре листка фасций прямой и косых мышц, располагающихся в латеральных отделах раны. Зашивание подкожной клетчатки и кожного разреза не отличается от нижнесрединной лапаротомии.

Чревосечение этим способом не рекомендуется выполнять при онкологической патологии, гнойно-воспалительных заболеваниях, наличии выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу.

Лапаротомия по Черни (поперечное интерилиакальное чревосечение)

Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают в поперечном направлении на 4-6 см выше лона. После тщательного гемостаза в таком же направлении рассекают апоневроз. Апоневроз отсепаровывают кверху и книзу на 1,5-2 см, обнажая пирамидальные и прямые мышцы живота.

Поочередно в поперечном направлении пересекают прямые мышцы, которые при этом хорошо сокращаются и кровотечения, как правило, не бывает. Пересекают и лигируют нижние надчревные сосуды.

После вскрытия поперечной фасции и смещения предбрюшинной жировой клетчатки брюшину вскрывают в поперечном направлении.

1. Зашивание брюшины, апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи производят так же, как и при разрезе по Пфанненштилю, Особенностями восстановления передней брюшной стенки является наложение 2-3 отдельных П-образных швов на прямые мышцы живота рассасывающимся шовным материалом на круглой атравматичной игле.
2. Преимущество этого разреза перед лапаротомией по Пфанненштилю заключается в возможности осуществления более широкого доступа к органам малого таза.
3. Осложнения при чревосечениях и их профилактика

При всех видах чревосечений имеется опасность ранения верхушки мочевого пузыря. С целью профилактики этого осложнения выполняется выведение мочи перед операцией, катетеризация мочевого пузыря на период оперативного вмешательства, тщательный визуальный контроль при рассечении париетальной брюшины и на других этапах операции.

Опасным осложнением, которое может наступить при поперечном надлобковом разрезе, является ранение крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треугольника.

Через расположенную здесь сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена с пояснично-паховым нервом, занимающие наружные две трети лакуны. Внутренняя треть лакуны выполнена жировой тканью и лимфатическими сосудами.

Профилактикой кровотечения является выполнение разреза выше паховой связки.

В таких случаях вытекающая кровь легко распространяется по предбрюшинной клетчатке, практически не встречая сопротивления, в связи с чем объем гематом может быть весьма значительным.

Правильная техника операции и максимально тщательный гемостаз с прошиванием и лигированием сосудов позволяют избежать этого осложнения.

Лапароскопия

Операция лапароскопии заключается во введении в брюшную полость иглы Вереша, с последующим наложением пневмоперитонеума и введением первого троакара. При выборе точки введения иглы Вереша учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены.

Наиболее безопасной и оптимальной для этого является область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см.

Особенностью иглы Вереша, с помощью которой осуществляют инсуффляцию газа в брюшную полость, является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне.

Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений острием иглы после прохождения иглой брюшины. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляют с помощью инсуффлятора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.

Для создания пневмоперитонеума обычно используют углекислый газ или закись азота. Эти химические соединения быстро резорбируются брюшиной, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают ощущения боли или дискомфорта и не образуют эмболы.

• «Слепое» введение первого основного троакара, предназначенного для введения в брюшную полость лапароскопа, — наиболее ответственный этап в ходе операции, так как этот инструмент с острым концом способен причинить серьезные повреждения. Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:
• 1)троакары с защитным механизмом, по конструкции напоминающим иглу Вереша, — при отсутствии сопротивления извне острие троакара блокируется тупым предохранителем;
• 2)«визуальные» троакары — продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется при помощи оптической системы лапароскопа.

При открытой лапароскопии троакар с использованием специального оборудования вводится через небольшой разрез передней брюшной стенки без предварительного введения газа в брюшную полость. Данный метод позволяет избежать осложнений, связанных со «слепым» вхождением в брюшную полость.

Введение дополнительных троакаров, необходимых для выполнения хирургической лапароскопии, осуществляют строго под визуальным контролем во избежание ранения внутренних органов и эпигастральных сосудов.

Места расположения дополнительных троакаров для манипуляторов и их количество определяются анатомическими особенностями пациентки, а также характером предполагаемого вмешательства.

Профессора Б. М. Венцковского

62

3.1. МЕТОДОЛОГИЯ ЛАПАРОТОМИИ

Методологией лапаротомии предусматривается ин­дивидуальный выбор разреза на передней брюшной стенке применительно к складывающимся акушерской, перинатальной ситуациям, .

состоянию соматического здоровья женщины, анатомии передней брюшной стен­ки, выраженности подкожно жировой клетчатки, коли­честву предыдущих оперативных доступов с оценкой состояния кожного рубца, предполагаемых технических сложностей при выполнении операции кесарева сечения с возможным расширением ее объема, а также анато­мии матки (включая наличие неподвижных опухолей гениталий, миомы матки), наличия инфицированности матки, брюшной полости или перинатального инфици­рования фетоплацентарного комплекса.

Выбор разреза должен быть строго продуман, ибо осложнения, встречающиеся в клинической практике, могут резко ухудшить как сам ход лапаротомии, так и увеличить риск послеоперационных осложнений.

Ургентное брюшностеночное кесарево сечение вы­полняется по способам, обеспечивающим минимальный объем травматизации сосудов, требующим их перевязки и широкой визуализации матки, брюшной полости в случае расширения показаний к объему операции.

Разработано и предложено несколько вариантов лапаротомии, большинство из которых используются в практике по настоящее время.

3.2.1.

НАПРАВЛЕНИЕ РАЗРЕЗА ПРИ ЧРЕВОСЕЧЕНИЯХ

Операционный стол поднимается и устанавливается в положении Тренделенбурга. Следует помнить, что при заболеваниях сердца, легких это положение стола из-

63

меняют на горизонтальное или, в некоторых случаях, ножной конец стола может быть даже несколько опу­щен. Хирург располагается слева от беременной, асси­стент (ассистенты) — справа.

https://www.youtube.com/watch?v=rz2s9uWf00U

В классическом акушерстве исходное размещение операционной бригады было противоположным. Прак­тически в интересах плода (его извлечение) хирург должен находится справа, а ассистент — слева.

Поэтому выбор мест расположения хирурга и ассистента кон­кретно зависит от акушерских или других ситуаций, а также от практических навыков врача.

1. Растягивая кожу в операционном поле по ходунамеченного хирургического доступа указательным ибольшим пальцами левой руки, хирург проводит ее раз­рез скальпелем, перпендикулярно расположенным к по­верхности кожи.

Примечание. Такое выполнение предупреж­дает скошенные, смещенные, деформирующие разрезы, что важно для последующего заживле­ния.

1. Разрез скальпелем нужно вести уверенно, повозможности до апоневроза, одним или двумя непре­рывными движениями.
2. Захват скальпеля осуществляется не всей рукой,а большим пальцем слева, книзу, указательным и сред­ним пальцами — сверху.

1. Длина разреза соответствует предполагаемоймассе плода и объему головки, но не менее чем 16 см.

   Большинство из интраоперационных травм плода свя­зывается с затрудненным выведением головки и туло­вища.

2. По ходу разреза ассистент захватывает крово­точащие сосуды и, по возможности, лигирует их длясокращении времени лапаротомии хирургом. Захва­тывание зажимом кровоточащих участков (сосудов)производят так, чтобы конец зажима был приложен кклетчатке, сосудам под прямым углом. При пережатиизажимом клетчатки в больших объемах и последующем

64ее лигировании нередко возникают послеоперационные инфильтраты. При диффузном обильном капиллярном кровотечении из клетчатки, что часто наблюдается при интратрахеальном наркозе с применением ряда нарко­тических веществ и миорелаксантов, необходимо пред­варительно приложить салфетку к кровоточащему уча­стку клетчатки и зажать ее рукой, при этом чаще всего кровотечение прекращается.

1. Выбор шовного материала и размера нити зави­сит от величины перевязываемого сосуда.
2. Разрез апоневроза осуществляют скальпелем ли­бо по всей длине (при этом возрастает риск случайныхповреждений влагалища, прямой, косых и поперечныхмышц в зависимости от направления разреза) или луч­ше путем разреза его между двумя зажимами длинойдо 3-4 см с последующим продолжением разреза нож­ницами в обе стороны после предварительного туннели-рования ножницами для создания пространства междуапоневрозом и мышцами. Окончание разреза апоневро­за приходится на углы разреза кожи или на 2-3 смдлиннее, так как кожа обладает большой способностьюк растяжению.
3. При правильно проведенном разрезе сразу хоро­шо виден участок с предбрюшинной клетчаткой и об­наженным краем одного из влагалищ прямой мышцыживота.

9. Указательным и средним пальцами обеих рукраздвигают края прямой мышцы вверх и вниз. При па-раректальном разрезе не следует проводить разрезскальпелем или ножницами во избежание пересеченияветочек нервов, идущих поперек мышц.10. Хирург левой рукой, ассистент — правой, со­блюдая осторожность, захватывают хирургическимипинцетами либо зажимами минимальный объем попе­речной фасции, затем — предбрюшинную клетчатку, да­лее — париетальную брюшину, приподымают их после­довательно и рассекают, избегая пересечения урахуса.

Опытный хирург может захватывать все образо­вания одновременно, но при повторной лапаротомии указанные анатомические образования всегда рассека-

65

ются последовательно во избежание ранения кишеч­ника, сальника..11. Вскрытие брюшной полости желательно про­водить не менее чем на 8-10 см выше лона во избежа­ние ранений мочевого пузыря, имеющего весьма вариа­бельное анатомическое расположение.

12.

Брюшину разрезают ножницами в продольном направлении до конца расслоения прямой мышцы вверх и до появления первых проявлений активного капил­лярного кровотечения внизу, свидетельствующего о границе с cavum retzii. При вскрытии полости целесо­образно наложить на нижний край разреза узловатый кетгутовый шов.

В случае выполнения других моди­фикаций операции кесарева сечения с поперечным рас­сечением или растягиванием брюшины указательными пальцами контролем в отношении длины расслоения, снова же, является возникающее кровотечение.

Таблица Классификация методов операции кесарева сечения

Наименование операции	Подход к матке	Место и направление разреза матки
А. Большое кесарево сечение
I. Ретровезикальное, трансперитонеальное
1. По Дерфлеру	Срединный разрез (ниже и выше пуп­ка) чрезбрюшинно	В нижнем сегменте, поперечный
2. По Русакову Л. А.	Срединный разрез (между лоном и пуп­ком), чрезбрюшинно	В нижнем сегменте, поперечный
3. По Покровско­му В. А и Марки­ной В. П.	Поперечный разрез над лоном, чрез­брюшинно	В нижнем сегменте, поперечный
4. В модификации Бенедиктова ИИ	Срединный разрез (между лоном и пуп­ком), чрезбрюшинно	В нижнем сегменте, продольный
5. В модификации Сумовской А. Е.	Поперечный разрез над лоном	В нижнем сегменте, поперечный

66Продолжение таблицы

Наименование операции	Подход к матке	Место и направление разреза матки
II. Трансперитонеальное кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости
1. В модификации Гладуна Е. В. и Мо­ряка М. Г.	Нижнесрединный разрез или по Пфан-ненштилю	В нижнем сегменте, поперечный
2. В модификации Чиладзе 3. А. и Ку-чаидзе Т. К.	Нижнесрединный разрез или по Пфан-ненштилю	В нижнем сегменте, поперечный
3. В модификации Драндова Г. Л., Амо­сова В. В. и Бади-на Н. П.	Поперечный надлоб­ковый разрез	В нижнем сегменте, поперечный
4. По Покровско­му В. А. провизор-ноэкстраперитонеаль ное	Поперечный разрез над лоном, време-нно-внебрюшинно	В нижнем сегменте, поперечный
III. Ретровезикальное, экстраперитонеальное
1. По Латцко	Срединный разрез (между лоном и пуп­ком), внебрюшинно	В нижнем сегменте, продольный
2. По Морозову Е. Н.	Срединный разрез (между лоном и пуп­ком), внебрюшинно	В нижнем сегменте, поперечный
3. В модификации Бенедиктова ИИ.	Срединный разрез (между лоном и пуп­ком), внебрюшинно	В нижнем сегменте, поперечный или продольный
4. В модификации Кулакова В. И. ,Крас-нопольского В. И. и Мареевой Л. С.	По Пфанненштилю
IV. Корпоральное	Срединный разрез (между лоном и пуп­ком), чрезбрюшинно	В теле матки, про­дольный
Б. Малое кесарево сечение
I. Абдоминальное	Поперечный над ло­ном или срединный разрез (между лоном и пупком), чрезбрю­шинно	В теле матки, про­дольный

67Продолжение таблицы

Наименование операции	Подход к матке	Место и направление разреза матки
II. Влагалищное по Лейбчику Ю. А.	Поперечный разрез передней стенки вла­галища	В шеечном отделе, продольный

В акушерской практике используют пять типов ла-паротомий:

1. Нижняя срединная (продольная) лапаро-томия.
2. Надлобковый поперечный разрез по Пфан-ненштилю.
3. Поперечный интерилиакальный разрез поЧерни.
4. Поперечный разрез по S. Joel-Cohen.
5. Парамедиальный продольный разрез.

1 При нижнесрединной лапаротомии обеспечи­вается достаточный доступ к операционному полю и создаются наилучшие условия для осмотра органов брюшной полости. Ее проведение целесообразно при выполнении операции кесарева сечения в связи с опу­холевыми заболеваниями брюшной полости, спаечным процессом в малом тазу, после перенесенных операций, при эндометриозе, аномалиях и опухолях развития мо­чевого пузыря, ургентных операциях в связи с от­слойкой плаценты и гибелью внутриутробного плода, разрывах матки, травмах органов брюшной полости на­кануне операции, сопутствующем остром аппендиците, холецистите, панкреатите, злокачественных опухолях матки и придатков, перитоните, острой, подострой ги­поксии плода, требующей быстрого его извлечения.2. Лапаротомия по Пфанненштилю чаще прово­дится при плановом кесаревом сечении, реже — при ур­гентных. Ее преимущества: практическое отсутствие

68

образования послеоперационных грыж, эвентраций, достаточно хороший косметический эффект, более бла­гоприятное послеоперационное течение вследствие меньшего воздействия хирурга на кишечник.

https://www.youtube.com/watch?v=2T9844w5d1k

Данный вид лапаротомии не всегда обеспечивает достаточный доступ к матке, особенно при наличии у беременной опухолевидных или воспалительных обра­зований, выраженного спаечного процесса, необходимо­сти выполнения операций (кольпотомия, дренирование брюшной полости).3.

Редко используемая в настоящее время при кеса­

ревом сечении, лапаротомия по Черни при попе­

речном разрезе обеспечивает достаточно широкий дос­туп к операционному полю на матке и позволяет ус­пешно выполнять те или иные манипуляции как в ниж­них, так и верхних отделах брюшной полости-. Ее вы­полнение нежелательно при повторных чревосеченияхи обширных спаечных процессах.

4. Методика лапаротомии по S. Joel-Cohen,предложенная в 90-е г., приобрела чрезвычайно широ­

кий круг сторонников среди акушеров. Ее преиму­щества при выполнении операции кесарева сечения — вчрезвычайной быстроте лапаротомии и минимальномобъеме манипуляций, связанных с рассечением тканей.

При выполнении операции кесарева сечения вскры­тие брюшной полости осуществляется при помощи ряда операций.

3.3.1.

Методика оперативного лечения. Нижнесрединная лапаротомия

Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	Методика оперативного лечения. Нижнесрединная лапаротомия
Рубрика (тематическая категория)	Всякое разное

Нижнесрединная лапаротомия. Операционная рана разводится зерка­лами.

С опухолью следует обращаться очень осторожно, поскольку вследствие нарушения кровообращения происходит некроз опухоли, особенно её капсу­лы, что может привести к её разрыву и инфицированию брюшнои̌ полости.

В связи с этим опухоль лучше не извлекать из малого таза, а зажимы накладывать на ножку опухоли ‘на месте’. До наложения зажимов не следует раскручивать ножку опухоли, так как в сосудах могут быть тромбы, которые при раскручивании могут вызвать тромбоэмболию.

Ножка опухоли пересекается между зажимами и лигируется (рис. 38.6).

Рис. 38.6. Операция удаления опухоли яичника при перекручивании её ножки.

• а — на ножку опухоли наложены зажимы; б — перитонизация культи ножки при помощи круглой связки и заднᴇᴦο листка широкой связки матки.
• ТРУБНО-ЯИЧНИКОВЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
• При острых воспалительных заболеваниях внутренних половых органов тесная анатомическая связь внутренних по­ловых органов с другими органами брюшнои̌ полости создает физиологические предпосылки распространения инфекционного процесса из одного органа на другой путем непосредственного контакта или по кровеносным и лимфатическим сосудам.
• Симптоматика этих заболеваний имеет много общего, по­϶тому важна дифференциальная диагностика, так как в по­давляющем большинстве гинекологических заболеваний мож­но обойтись консервативными методами лечения, а хирургиче­ская патология требует срочных оперативных вмешательств.

В анамнезе больных с острым воспалительным процессом имеются бесплодие, нередко туберкулезнои̌ этиологии, дисфунк­ция яичников или обострение воспалительных процессов, свя­занных с осложненными родами или абортами или внутриматочными вмешательствами. Больные жалуются на периодиче­ски появляющиеся бели, вызывающие раздражение наружных половых органов.

Клиническая картинавоспалительного процесса в половых органах весьма разнообразна.

Тяжелый, деструктивный характер изменений в половых органах наступает при воспалительном процессе туберкулезнои̌ и гонококковой этиологии и является двусторонним. Вос­палительный инфильтрат поражает всю стенку маточнои̌ тру­бы и нередко ведет к образованию в ней гнои̌ников.

При ϶том возникает слипчивый процесс в различных отделах маточных труб, чаще в ампулярнои̌ и интерстициальнои̌ частях, а скап­ливаемый обильный секрет растягивает стенку маточнои̌ трубы и превращает её в ретенционное образование (гидросальпинкс).

Накапливание в маточнои̌ трубе продуктов воспаления может способствовать образованию гнои̌ных опухолей (пиосальпинкс). В этих случаях в воспалительный процесс часто вовлекается серозная оболочка маточных труб, что создает условия, для образования спаечного процесса с окружающими органами (кишечником).

Нередко маточные трубы срастаются с яичником, и возникает гнои̌ная воспалительная опухоль придатков матки (гнои̌ный сальпингоофорит).

При частых обострениях, физическом перенапряжении или грубом обследовании может произойти разрыв этих опухолей с последующим развитием перитонита.

Острому началу заболевания предшествует плохое самочув­ствие, сниженная работоспособность, субфебрильная темпера­тура. Возникающие боли локализуются главным образом в малом тазу с иррадиацией в паховую область и внутреннюю поверхность бедра. Температура тела постепенно повышается.

Тошнота и рвота присоединяются значительно позже, когда в воспали­тельный процесс начинает вовлекаться значительная часть брю­шины.

При гнои̌ных поражениях маточных труб нередко воспали­тельный процесс имеет прогрессирующий характер. Размещено на реф.рфВ силу истончения стенки маточных труб и последующᴇᴦο прорыва в свободную брюшную полость может возникнуть разлитой гнои̌­ный перитонит.

Открытая форма пельвиоперитонита по сим­птомам сходна с разлитым перитонитом и является часто след­ствием восходящей гонококковой инфекции.

Тактика врача в этих случаях будет различнои̌: при разлитом гнои̌ном перито­ните показано чревосечение, а при открытой форме пельвиопе­ритонита гонококковой этиологии, как правило, консервативное лечение – пункция брюшнои̌ полости через задний свод влагалища.

Клиническая картина прободного гинекологического перито­нита во многом сходна с клиникой прободного перитонита при хирургических заболеваниях (аппендицит, прободение язвы желудка и кишечника) и требует срочного оперативного вме­шательства.

При наличии острого воспалительного процесса в половых органах прорыв гнои̌ника обычно связан с физической нагруз­кой, половым актом. Понятие и виды, 2018.

Прободному гинекологическому перитониту часто предше­ствует ранняя стадия: схваткообразные боли, сопровождаю­щиеся тенезмами или дизурическими явлениями (симптомы прорыва гнои̌нои̌ опухоли в кишку или мочевой пузырь).

При двуручном ректовагинальном исследовании смещение шейки матки несколько ограничено и резко болезненно. Вслед­ствие напряжения брюшнои̌ стенки матку не всегда можно четко выяснить.

Позади или сбоку, реже спереди от матки определяется нижний полюс конгломерата опухоли с нечетки­ми контурами (ретортообразнои̌ формы) с толстой капсулой малоподвижный, резко болезненный. При ϶том выраженнои̌ инфильтрации в околоматочнои̌ клетчатке нет.

Свидетельством ϶тому является возможность четкого определения нижнᴇᴦο отдела крестцово-маточных связок.

Гнои̌ную трубоовариальную опухоль следует дифференци­ровать от параметрита, при котором с лечебнои̌ целью производится кольпотомия с последующим дренирова­нием полости гнои̌ника. При гнои̌нои̌ тубоовариальнои̌ опухо­ли кольпотомия противопоказана, так как ведет к трубно-влагалищному хроническому свищу.

При параметрите перкуссия верхних передних остей подвз­дошных костей (симптом Гентера) дает приглушение тона, а при пельвиоперитоните — ясный тимпанический звук, вызванный наличием гнои̌нои̌ тубоовариальнои̌ опухоли.

Кроме того, при параметрите вследствие инфильт­рата в околоматочнои̌ клетчатке нижний отдел крестцово-ма­точных связок четко не пальпируется, а сам инфильтрат чаще бывает односторонним, отходит непосредственно от шейки мат­ки и распространяется до стенки таза с переходом на нее.

Прободение гнои̌нои̌ опухоли с излитием гноя в брюшную полость сопровождается коллапсом: появлением острых болей по всему животу, холодного пота на лице, черты лица заост­ряются, пульс частый, слабого наполнения. Язык сухой, обло­женный.

В анализе крови прогрессивно нарастает лейко­цитоз.

При двуручном исследовании в этих случаях вследствие резкого напряжения брюшнои̌ стенки определяется только ниж­ний край плотнои̌, болезненнои̌ опухоли с выпячиванием в данном месте свода влагалища. Смещение шейки матки резко болез­ненно.

Острая восходящая гонорея чаще дает клинику открытой формы пельвио-перитонита, что ошибочно принимается вслед­ствие трудности дифференциального диагноза за диффузный перитонит. Брюшина малого таза находится в состоянии ост­рого воспаления.

В основном ϶то заболевание встречается в молодом возрасте, чаще связано с началом половой жизни или случайными внебрачными свя­зями и обостряется нередко с началом менструации. Жалобы на боли внизу живота, больше в сфере малого таза, и гнои̌­ные бели, частое болезненное мочеиспускание.

Высокая температура, частый пульс, рвота, атония кишечника (метеоризм). Живот мягкий, резко болезненный, особенно в нижнем отделе. Резко выражен симптом Щеткина – Блюмбер­га. Пульс соответствует температуре тела, артериальное дав­ление не снижается.

Однако общее состояние лучше, чем при прободном перитоните, но болезненность в нижнем отделе жи­вота резче выражена. При осмотре зеркалами слизистая обо­лочка шейки и влагалища гиперемирована. Из шеечного кана­ла наблюдается гнои̌ное отделяемое.

При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании вследствие резкой болез­ненности и напряжения брюшнои̌ стенки выяснить внутрен­ние половые органы не удается. Смещение матки болезненно. Своды достаточно глубокие и болезненные.

В этих случаях по­казано до начала лечения взять мазки из шейки матки, влага­лища, мочеиспускательного канала и прямой кишки на гоно­кокк, иногда можно использовать пункцию заднᴇᴦο свода влагалища. При наличии в мазках гонококка следует сначала приступить к противовоспалительнои̌ терапии: антибакте­риальная терапия (пенициллин, сульфаниламидные препара­ты), холод на живот, покои и др.

Дифференциальный диагнозострого воспалительного про­цесса внутренних половых органов сравнительно проще прово­дить между заболеваниями органов брюшнои̌ полости, сопро­вождающимися внутренним кровотечением (разрыв печени, селезенки, нарушенная внематочная беременность, разрыв яич­ника и др.). В этих случаях боли возникают внезапно или они связаны с травмой. Развивается картина шока: бледность ли­ца, частый слабый пульс, артериальное давление прогрессив­но снижается, холодный пот. При перкуссии живота — приглу­шение перкуторного звука, изменяющегося при перемене поло­жения.

Наиболее трудно дифференцировать острое воспаление при­датков матки от хирургической патологии (аппендицит, воспалителыные заболевания и опухоли кишечника).

Больных с аппендицитом госпитализируют значительно раньше от начала заболевания, чем при воспалении придатков матки. Для аппендицита характерно более острое начало за­болевания, чаще рвота и боль в эпигастральнои̌ области.

Большое значение следует придавать двуручному ректовагинальному исследованию (симптом Промптова). Динамические изменения со стороны придатков матки в сторону более четко­го определения величины, формы и их размера наличие гнои̌­ных выделений из матки позволяют получить больше данных о воспалении придатков матки.

Наличие инфильтрата с правой стороны с высоким расположением ᴇᴦο в тазу без ясных кон­туров дает право думать об аппендиците. Для опухолей и вос­палительных процессов в кишечнике характерны жалобы на дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта (поносы, запоры, слизистые и кровянистые выделения во время дефека­ции признаки динамической непроходимости).

Дополнительные данные можно получить при рентгенологическом обследовании желудочно-кишечного тракта.

Лечение.В случае ошибочно произведенного чревосечения по поводу открытой формы пельвиоперитонита (гонококковой этиологии) не следует удалять отечные гиперемированные маточные тру­бы, в случае если даже на них поступает незначительное гнои̌ное содер­жимое.

При ϶том необходимо ограничиться широким дрениро­ванием брюшнои̌ полости с обязательным выведением дренаж­нои̌ трубки в задний свод влагалища. В послеоперационном периоде создать возвышенное положение головного конца.

В брюшную полость ежедневно вводить раствор пенициллина, сочетая ᴇᴦο с дачей перорально сульфаниламидных препаратов, холод на живот.

При разлитом прободном перитоните показано срочное чревосечение.

При гинекологическом перитоните характер оперативного лечения состоит в удалении прободного органа (тубоовариальнои̌ опухоли).

В крайних случаях при значительном изменении матки и её придатков следует производить надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с придатками.

Вскрывая брюшную полость, необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не разрезать кишку или мочевой пузырь. Марлевыми тампонами нужно тщательно отгородить верхний отдел брюшнои̌ полости.

Ввиду значительного сращения внутренних половых орга­нов с близлежащими петлями кишечника и мочевым пузырем имеется опасность ранения этих органов.

После радикальнои̌ операции следует широко дренировать брюшную полость.

Лечение острых воспалительных процессов половых органов следует проводить консервативно, применяя антибактериальные средства с учетом вида микроорганизма, ᴇᴦο чувствительности и переносимости лекарств больнои̌. Назнчают постельный ре­жим, холод на живот. В подострой и хронической стадиях по­казана рассасывающая терапия с применением физиотерапев­тических средств.

Хирургическое лечение при трубно-яичниковых воспалительных образованиях.

Вмешательства при удалении трубно-яичниковых воспалительных обра­зований относятся к одному из наиболее сложных разделов оперативнои̌ гинекологии.

Наличие обширных сращений и спаечного процесса в малом тазу и брюшнои̌ полости, как правило, приводит к значительному изменению топографо-анатомических взаимоотношений и создает технические трудности при выполнении операции. В ϶той связи в качестве доступа следует избрать нижнесрединную лапаротомию.

Марлевыми салфетками тщательно отгородить верхний отдел брюшнои̌ полости от малого таза и приступить к разделению спаек. Начинать лучше с сальника, рыхлые спайки разъединяют тупым способом, плотные, старые рассекают ножницами (рис. 38.7, а, б).

При обширных спайках и их плотном сращении с воспалительным образованием сальник рассекают между зажима­ми, а затем лигируют кетгутом. Понятие и виды, 2018.

После отделения большого сальника присту­пают к разъединению спаек с другими органами, особенно осторожно следует отделять кишечные петли. Здесь должна быть весьма полезна гидропрепаровка раствором новокаина.

Следует помнить, что целесообразнее оставить фраг­менты капсулы на кишке, чем повредить стенку кишки. Далее пальцами или тугим тупфером, а при необходимости ножницами под контролем зрения отделяют воспалительное образование от париетальнои̌ брюшины таза.

В случаях разрыва капсулы воспалительного образования и излития гноя необходимо дополнительно отгородить полость малого таза от брюшнои̌ полости полотенцами или марлевыми салфетками и с помощью вакуумотсоса или рыхлых марлевых салфеток удалить вытекший гнои̌. В полость гнои̌ного образования можно ввести салфетку, которая будет впитывать остатки жидко­го содержимого и облегчать дальнейшее выделение образования из окружа­ющих тканей.

После окончательнои̌ мобилизации придаткового воспалительного обра­зования и ᴇᴦο тщательного осмотра, а аналогичным образом осмотра придатков матки с противоположнои̌ стороны решается вопрос об окончательном объёме опе­рации: удалении придатков или трубы (рис. 38.7, в, г). Методика удаления трубы и придатков матки описаны ранее.

Во избежание развития инфильтрата культи рекомендуется медиаль­ный конец трубы клиновидно иссекать из угла матки.

Если восстановление целостности брюшины, покрывающей кишечник и мочевой пузырь, воз­можно обычными метода­ми, то в отношении вос­становления брюшины матки и малого таза мо­гут возникнуть серьезные технические трудности.

В этих случаях хороший ре­зультат дает перитонизация с помощью резециро­ванных участков большо­го сальника. Сальник не только хорошо перитонизирует, но и оказывает гемостатический эффект (рис. 38.8).

Если при операции произошло нарушение целостности капсулы об­разования и в полость ма­лого таза излился гнои̌ или имело место значи­тельное повреждение брюшины малого таза, сопровождающееся кро­вотечением из клетчатки, следует дренировать пол­ость малого таза через влагалище или переднюю брюшную стенку. В по­лость малого таза и брюшную полость вводят 1—2 микроирригатора для подведения антибио­тиков.

Методика оперативного лечения. Нижнесрединная лапаротомия — понятие и виды. Классификация и особенности категории ‘Методика оперативного лечения. Нижнесрединная лапаротомия’2017-2018.